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    COVID-19 Screening / Dépistage COVID-19Last Name / Nom (required) First Name / Prénom (required) Mobile Number / Numèro mobile (required) Are you currently experiencing one or more of the symptoms below that are new or worsening? Symptoms should not be chronic or related to other known causes or conditions. / Avez-vous actuellement un ou plusieurs symptômes nouveaux ou aggravés suivants? Les symptômes ne doivent pas être chroniques ni liés à d’autres causes ou problèmes de santé connus. (required) Yes / OuiNo / Non Has a doctor, health care provider, or public health unit told you that you should currently be isolating (staying at home)? / Un médecin, un fournisseur de soins de santé ou un bureau de santé publique vous a-t-il informé que vous devriez présentement être en isolement (rester à la maison)? (required) Yes / OuiNo / Non In the last 14 days, have you been identified as a “close contact” of someone who currently has COVID-19? / Au cours des 14 derniers jours, avez-vous eu un « contact étroit » avec une personne présentement atteinte de la COVID-19? (required) Yes / OuiNo / Non In the last 14 days, have you or anyone you live with travelled outside of Canada? / Au cours des 14 derniers jours, est-ce que vous ou une personne avec qui vous vivez avez voyagé à l’extérieur du Canada? (required) Yes / OuiNo / Non Is anyone you live with currently experiencing any new COVID-19 symptoms and/or waiting for test results after experiencing symptoms? / Y a-t-il quelqu’un avec qui vous vivez actuellement qui présente de nouveaux symptômes de la COVID-19 et (ou) qui attend les résultats d’un test de dépistage après avoir présenté des symptômes? (required) Yes / OuiNo / Non

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